프로그램 : [ 26-1학기 비마학습동아리 ]

개인정보 수집 이용 제공에 대한 동의서

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1. 수집하는 개인정보

- 항목 : 개인 정보(이름, 주민등록번호, 주소, 연락처, 계좌번호, 은행명)

외국인의 경우 외국인등록번호 또는 여권번호

성  명

주민등록번호

주  소

연락처

은행명

계좌번호(본인계좌)

2. 개인정보의 수집·이용 목적 : 시상금, 장학금, 활동비 등 지급 및 지급을 위한 연락 등

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요 하게 되었을 때에는 지체 없이 해당 개인정보를 파기합니다.

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▪ 대학에 귀하의 개인정보가 위와 같이 수집 및 이용됨을 동의합니다.

2026년   월   일

성 명 :                (서명)

중부대학교 총장 귀하

신분증 사본 (대표 학생)

통장 사본 (대표 학생)

대표계좌 수상금 입금 동의서

기초

정보

부서명

교수학습지원센터

프로그램명

2026학년도 1학기 비마학습동아리

인적

사항

팀명

대표학생 정보 기입

대표자

(예금주)

대표학생 정보 기입

입금계좌

은행명

대표학생 정보 기입

계좌번호

대표학생 정보 기입

지급금액

원

(시상 등급을 확인 후 금액을 정확히 입력하세요)

소속 팀원

성명

학번

서명란

비고

위와 같이 해당 프로그램의 수상팀의 일원으로서, 대표자가 수상금을 수령하는 것에 동의하며,

지급된 이후에 팀원이 동등하게 분할하여 수령하겠습니다.

2026 년   월   일

칸이 부족할 경우 추가하여 사용 바랍니다.

전체 구성원(대표학생, 팀원)을 포함하여 작성바랍니다.

※ 소속팀원에는 대표학생도 반드시 작성해야 합니다.

서명 이미지 삽입 필수(한글타이핑X)