[서식 2]

2026-1학기 기초학습능력진단 신청서 (학생 신청용)

학과(전공)			연락처
			이메일
성명			학번				학년
신청영역	□ 국어 □ 영어 □ 수학 □ 물리 □ 화학 □ 생물 □ 경제 □ 경영 □ 파이썬 (좌측 영역 중 택 1) ※ 되도록 1개 영역을 선택하도록 하며, 만약 2개 이상을 희망하는 경우 가능하나, 영역별 학습특강을 기간 내에 모두 수강하여야 함을 숙지한 후 신청하시기 바랍니다.
단계별 주요 내용 (*확인 필수)	단계	주요 내용
	1단계	기초학습능력진단		위 신청영역의 기초학습수준 측정
	2단계	온라인 학습특강		진단결과에 따른 수준별 학습특강 수강
	3단계	기초학습능력평가		학습특강 수강 후 기초학습수준 향상도 평가
	1) 전체 과정은 모두 온라인으로 진행 2) 2단계 온라인 학습특강 이수율 : 60% 이상 (학습시간 기준) 3) 전체 3단계를 모두 신청하여야 함(사전 및 사후진단비, 특강비 무료 지원) 4) 참여도 등 확인 후 시상금 지급 및 전체 과정 완료 후 최종 우수 학생 선정, 시상금 별도 지급 예정 5) 문의 : 교수학습지원센터 (031-8075-1147)
기타 문의사항
개인정보 수집 및 저작물 이용에 대한 동의	신청서에 기재된 개인정보 (이름, 학번, 소속, 연락처, 이메일 등)은 해당 프로그램의 운영을 위해서 활용되며 다른 목적에는 절대 사용되지 않으며, 해당 프로그램 종료 후 정보가 불필요하게 되었을 때에는 개인정보를 파기합니다. 본 신청서는 개인정보활용 및 초상권 동의를 포함합니다. (※ 활동사진은 내부 보고용을 활용되며 외부 활용시 초상권 동의를 요청함) 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까? ■ 동의함 □ 동의하지 않음 ▪ 개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 프로그램 참여가 불가합니다.
위의 내용을 숙지하였으며, 2026-2학기 기초학습능력진단 신청을 통해 전체 단계별 과정에 성실히 참여하고자 합니다. 2026년 월 일 신청자 성명 : (인 또는 서명) 교수학습지원센터장 귀하

중부대학교 교수학습지원센터